ࡱ> ,.+)`#bjbj.${{   ,,,,,5777777$ h :[9[,,   ,,5 5   ,  @X 50 2 (2 2  ( [[D ............................., dnia ...................... OZWIADCZENIE zBo|one na wniosek strony (art. 75 2 Kodeksu postpowania administracyjnego) Ja ni|ej podpisany/a .................................................................... leg., si dowodem osobistym seria/numer: ........................ wydanym przez ......................................... zamieszkaBy/a w ..................................................................................... pouczony/a o odpowiedzialno[ci karnej za faBszywe zeznania przewidzianej w art. 233 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (tj. Dz. U. z 2018r., poz. 1600) oraz o tre[ci art. 83 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postpowania administracyjnego (tj. Dz. U. z 2018r., poz. 2096) o[wiadczam, co nastpuje: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... tvx4 6 T V ` b . 0 R T 4Drtv !!! ##ֺֺίẦh Q h>vCJaJh>v5CJaJh>vh>vCJaJh>vCJaJh Q h Q 5CJaJh Q CJaJh Q h Q CJaJU h Q h Q h>v h>v5 h Q 5hXh Q &vxz2 4 6 :t!#$a$gd>v $dha$gd Q $dha$gd>v $dha$gd Q dhgd Q $dha$gd Q #....................................................... ........................................................ podpis osoby przyjmujcej o[wiadczenie podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie Art. 233. 1 KK: Kto, skBadajc zeznanie majce sBu|y za dowd w postpowaniu sdowym lub innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolno[ci od 6 miesicy do 8 lat. 2 KK: Warunkiem odpowiedzialno[ci jest, aby przyjmujcy zeznanie, dziaBajc w zakresie swoich uprawnieD, uprzedziB zeznajcego o odpowiedzialno[ci karnej za faBszywe zeznanie lub odebraB od niego przyrzeczenie. Art. 83 3 Kpa: Przed odebraniem zeznania organ administracji publicznej uprzedza [wiadka o prawie odmowy zeznaD i odpowiedzi na pytania oraz o odpowiedzialno[ci za faBszywe zeznania. ,1h. A!"#$% D@D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listy $;<=J  e f g W , 000000000000000000# # # 8@0(  B S  ? :JQ7?o~lm+ E u | 8 ; ;    Q 4LX>v@pF4 ^ `` @`` UnknownG: Times New Roman5Symbol3& : Arial"yqGzqGzqG  !24d 2HX)? Q 2StazStazOh+'0  0 < H T`hpxStaz Normal.dotStaz1Microsoft Office Word@xA@(@j@$5 ՜.+,0 hp|   '  Tytu  !"$%&'()*-Root Entry F@X/1TableWordDocument.$SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8#CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q